O que um plano de saúde cobre?

A contratação de um plano de saúde é muito importante para ter um maior cuidado e segurança com a sua saúde. No entanto, é comum que muitas pessoas busquem o serviço para ter cobertura de algum procedimento em particular.

O primeiro ponto é analisar a cobertura do seu plano de saúde, pois se ela for ambulatorial + hospitalar, maiores chances de ter aos procedimentos inclusos.

Para não correr o risco de adquirir um plano e, por fim, descobrir que ele não cobre o que você deseja, separamos uma lista com os procedimentos mais buscados e se os convênios médicos cobrem os gastos ou não. Confira!

Neste artigo você vai encontrar:

• O que é cobertura de plano de saúde?
• Plano de saúde cobre balão gástrico?
• Plano de saúde cobre bariátrica?
• Plano de saúde cobre DIU?
• Plano de saúde cobre vasectomia?
• Plano de saúde cobre psicólogo?
• Plano de saúde cobre cirurgia plástica?
• Plano de saúde cobre rinoplastia?
• Plano de saúde cobre mastectomia?
• Plano de saúde cobre cirurgia de diástase abdominal?
• Plano de saúde cobre abdominoplastia?

De modo geral, a cobertura do plano de saúde é o conjunto de procedimentos que o serviço cobre. Além disso, também está relacionada com a região territorial em que um plano de saúde opera.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) definiu um rol de procedimentos que todos planos de saúde devem disponibilizar obrigatoriamente aos seus beneficiários.

Durante a contratação do convênio, os clientes podem escolher entre 5 tipos principais de cobertura:

• Ambulatorial: os planos ambulatoriais oferecem cobertura de procedimentos em ambiente ambulatorial, como consultas, exames, cirurgias e outros atendimentos de emergência que não demandem internação;
• Hospitalar (com ou sem obstetrícia): os planos hospitalares atendimento em ambiente hospitalar, com cobertura de internação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e Centros de Terapia Intensiva (CTI). Há a possibilidade e escolher a opção com obstetrícia, que atende procedimentos obstétricos do pré-natal ao pós-parto;
• Premium: a categoria de planos de saúde premium é a que oferece as coberturas mais completas. Além de garantir todos os procedimentos cobertos pelas coberturas acima, os planos premium oferecem uma série de benefícios exclusivos e atendimento nos melhores hospitais, laboratórios e clínicas do país;
• Referência: no plano de referência, o beneficiário tem direito a atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em todo o território nacional, com acomodação em enfermaria ou quarto privativo;
• Odontológica: a cobertura de plano de saúde odontológico garante atendimento para os cuidados com a saúde bucal. De procedimentos preventivos a cirurgias, a ANS também regula quais procedimentos essa cobertura deve oferecer obrigatoriamente.

Nos planos mais completos, as coberturas podem ser combinadas, garantindo acesso a todos os procedimentos.

Após entender o tipo de cobertura, é necessário conhecer mais dois fatores: tipo de acomodação e regionalidade.

O tipo de acomodação diz respeito ao ambiente em que o paciente ficará em repouso antes e após realizar procedimentos médicos. Existem dois tipos principais de acomodação:

• Enfermaria: ambiente compartilhado com outros pacientes, com menor privacidade e mais custo;
• Apartamento: ambiente privativo exclusivo para o paciente, com mais privacidade e mais custo.

E, por fim, é importante saber qual é a área de cobertura do plano:

• Regional: os planos de saúde regionais são recomendados para quem não tem o costume de viajar e precisa de hospitais mais próximos à residência. São mais baratos e oferecem um pouco mais de agilidade em situações de emergência;
• Nacional: os planos de saúde nacionais são recomendados para quem viaja constantemente e quer se sentir seguro em qualquer lugar do país. Apesar de ser mais caro, garante acesso em hospitais de diversos centros do território nacional;
• Internacional: oferecido tanto como um plano "avulso" quanto como benefício extra de alguns planos premium, o plano de saúde internacional assegura beneficiários durante viagens pelo mundo e oferece as mais diversas coberturas, que ultrapassam procedimentos médicos e garantem até mesmo serviços de repatriação e traslado de corpo.

Os planos de saúde cobrem cirurgia de balão gástrico apenas para pacientes com IMC maior que 35, o que já é considerado obesidade mórbida. Nos demais casos, o plano de saúde não é obrigado a cobrir esse procedimento, oferecendo somente as consultas e exames relacionados ao procedimento.

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As cirurgias bariátricas são cobertas pelos planos de saúde, desde que seja comprovada obesidade mórbida. Para saber mais, acesse o nosso conteúdo completo sobre a cobertura de cirurgias bariátricas.

O planejamento familiar é um direito estabelecido por lei e segundo a ANS, por isso mesmo, a implantação do DIU é um método que deve ser coberto por todos os planos de saúde, seja o dispositivo hormonal ou não hormonal.

Presente no rol de procedimentos da ANS desde 2008, a cobertura de vasectomia é obrigatória em qualquer plano de saúde que você contratar.

Com o avanço dos cuidados com a saúde mental, uma das principais dúvidas é se o plano de saúde cobre psicólogo. Os convênios são obrigados a oferecer até 40 sessões por ano de atendimento psicológico para diagnóstico primário ou secundário de:

• Transtornos de humor;
• Síndromes comportamentais que são associadas a fatores físicos e problemas fisiológicos;
• Transtornos de desenvolvimento psicológico;
• Transtornos delirantes, esquizotípicos e esquizofrenia.

No caso da psiquiatria, os planos devem oferecer cobertura de até 12 sessões por ano para os diagnósticos primário ou secundário de:

• Transtornos de humor;
• Transtornos de desenvolvimento psicológico;
• Síndromes comportamentais que são associadas a fatores físicos e problemas fisiológicos;
• Transtornos relacionados a estresse e neuróticos;
• Transtornos da infância e adolescência;
• Transtornos comportamentais e mentais por consequência de uso de substância psicoativas.

Para terapia ocupacional, é exigido diagnóstico primário ou secundário de transtornos de desenvolvimento psicológico, retardo ou demência.

Os planos de saúde cobrem cirurgias plásticas apenas se consideradas reparadoras, como exigido pela ANS. Para que haja aprovação do procedimento, é necessário um laudo médico e a justificativa não pode ser estética. Algumas das cirurgias reparadoras cobertas pelo plano são:

• Reconstrução da mama;
• Reconstrução da face;
• Reconstrução pós-trauma;
• Tratamentos de pacientes com queimaduras;
• Tratamento de tumores na pele.

A rinoplastia é considerada um procedimento estético e, por isso, os planos não têm obrigação de cobrirem esta cirurgia. No entanto, a cirurgia plástica de nariz pode ser coberta por alguns planos de saúde premium, como é o caso da Omint.

Alguns casos, a cirurgia também pode ter fins funcionais. Nesses casos, o plano de saúde cobre rinoplastia apenas para fins funcionais e o paciente arca com o valor da parte estética da cirurgia.

A mastectomia é um procedimento que deve ser coberto pelos planos de saúde, com obrigatoriedade da ANS. A recomendação para fazer a cirurgia pelo seu plano é ter uma indicação médica.

Os planos de saúde cobrem a cirurgia de diástase abdominal desde que você tenha indicação médica. No entanto, atente-se pois o procedimento fica restrito à junção da musculatura abdominal, sem incluir a retirada do excesso de pele.

A abdominoplastia é coberta pelos planos de saúde, mas é necessário apresentar um laudo médico comprovando a necessidade do procedimento. Além disso, os convênios não oferecem cobertura deste procedimento, se ele for apenas para fins estéticos.

O plano de saúde cobre o tratamento de doenças preexistentes. No entanto, os pacientes devem aguardar o período de 2 anos estabelecido pela carência.

Não seja pego de surpresa, esteja sempre atento ao que um plano de saúde cobre e saiba quais serviços estão à sua disposição. Faça já sua cotação na Zelas Saúde e encontre o plano de saúde ideal pra você!