Plano de saúde
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Deisi Gois

Redação jornalística

11 dúvidas sobre como funciona um plano de saúde

Com as longas filas e relatos de atendimento duvidoso na rede pública, contratar um convênio médico tem sido cada vez mais considerado por pessoas que desejam manter sua segurança, da sua família ou, até mesmo, de seus funcionários. Porém, ao pesquisar se deparam com termos difíceis e, por não entender como funciona o plano de saúde, acabam por desistir ou confiam plenamente na opinião do corretor.

Por isso, nós, da Zelas Saúde, elaboramos este guia que vai explicar todas as particularidades dos planos de saúde, fazendo com que você esteja bem informado na hora da escolha e saiba exatamente o que está contratando..

1. O que é um plano de saúde?

Os planos de saúde privados nasceram a partir da deficiência do poder público em disponibilizar um serviço de saúde de qualidade que consiga atender a todos. Desta forma, surgiram empresas privadas que, mediante pagamento, oferecem este serviço.

Para comercializar um plano de saúde, as operadoras devem disponibilizar todo o rol de procedimentos pré-estabelecido pela ANS, este rol é uma lista de serviços que englobam cirurgias e seus mais variados tipos, exames e etc. Além disso, as operadoras devem ter uma rede de hospitais credenciados que vão te atender ao contratar um convênio médico.

É importante salientar que todas as operadoras oferecem os mesmos serviços e todos estão contidos no rol, podendo oferecer coberturas extras, mas nunca abaixo do exigido. O que causa a variação no preço é onde o beneficiário será atendido, ou seja, a qualidade da rede de hospitais e laboratórios credenciados.

2. Por que os planos de saúde são caros?

Muitos que decidem contratar um plano de saúde se desanimam ao descobrirem os valores que podem ser bem elevados, mas existe uma razão para isso. Os planos de saúde são caros por que os procedimentos médicos que eles cobrem possuem preços altos. Para se ter uma ideia, o valor de um parto na rede particular fica em torno de 15 mil reais e uma cirurgia no joelho pode chegar a 20 mil reais. 

Apesar de não ser barato, o plano de saúde ainda é uma opção mais econômica, visto que será pago de maneira fracionada. Além disso, existe uma infinidade de operadoras com os mais variados preços e, com certeza, uma delas se encaixa no seu estilo de vida.

3. Quais os tipos de planos de saúde?

Parte essencial para entender como funciona um plano de saúde, é saber sobre os tipos de contratações. Basicamente, os clientes procuram três tipos, sendo eles individuais, para a família, ou para empresas.

Individual

Se você tem interesse em contratar apenas para você, saiba de antemão que poucas operadoras fazem contratos individuais, sendo que a maioria oferece modalidades coletivas. A primeira opção é contratar com as operadoras que oferecem serviços individuais, porém elas possuem apenas cobertura regional, o que limita a oferta dos serviços.

Outra opção, caso você tenha um vínculo com algum sindicato, é contratar por adesão. Para isso, você deve buscar por uma empresa administradora que irá fazer o intermédio da negociação. A vantagem é que você terá acesso a operadoras melhores e mais conhecidas. Já a desvantagem é que, além da mensalidade da operadora, deverá pagar uma taxa para a administradora e para o sindicato. 

Familiar

Muitas pessoas estranham, mas para ter um plano para a sua família, você pode contratar a modalidade PME (Pequena e Média Empresa). Para isso, você precisa possuir um CNPJ e um mínimo de 2 ou 3 pessoas que irão ingressar no plano, dependendo da operadora, sendo uma delas o portador do CNPJ.

A grande vantagem é ter acesso às melhores operadoras e com valores que chegam a ser 30% mais baratos se comparado com às modalidades individuais. Caso não tenha CNPJ, você tem duas possibilidades: uma delas é contratar por adesão, caso tenha vínculo com um sindicato, ou contratar a modalidade individual.

Empresarial

O PME atende famílias ou pequenas empresas, visto que devem ter no máximo 29 pessoas no plano. Para empresas maiores, acima de 30 vidas, é possível optar pela modalidade empresarial. Para contratar e definir os valores será feito um estudo detalhado do perfil de seus funcionários, como idade, gênero etc.

4. O que é a cobertura dos planos de saúde?

Como falamos logo acima, os planos de saúde devem cobrir o rol de procedimentos estabelecido pela ANS, porém existem diferentes tipos de cobertura. Se você contratar um plano ambulatorial, terá acesso apenas a consultas, se for um plano do tipo ambulatorial hospitalar terá consultas e internações.

Se o seu plano de escolha cobre obstetrícia, você estará assegurado para serviços de parto e procedimentos neonatais. Outra escolha a ser feita é com relação às acomodações, que podem ser compartilhadas ou individuais.

A abrangência do seu plano também é importante, você precisa decidir se será regional, e cobrir apenas um grupo de municípios de sua escolha, ou nacional, oferecendo hospitais em todo o país. Existem também categorias de planos mais elevadas que oferecem também assistência durante viagens internacionais.

5. O que é rede credenciada?

rede credenciada é formada pelos hospitais e laboratórios nos quais você poderá ser atendido. Se você tem algum estabelecimento de preferência do qual não está disposto a abrir mão, verifique se ele está contido na rede do seu plano.

Fique ciente que quanto mais renomados forem os hospitais contidos na rede, como por exemplo o Albert Einstein e o Sírio-Libanês, mais caro será o seu plano. O segredo é optar pelos hospitais que você realmente usa, aqueles nos quais já confia na equipe médica e que oferecem os tratamentos e consultas que você precisa.

6. O que é o reembolso?

Existem operadoras que oferecem a opção de reembolso para aqueles clientes que querem se consultar com um profissional que não está na rede credenciada oferecida pelo seu plano. É importante ressaltar que o reembolso não será integral, e sim uma porcentagem referente ao valor do procedimento.

Cada porcentagem de reembolso é definida pelas operadoras e acordada durante a contratação. Existem operadoras que oferecem um valor fixo de reembolso, como por exemplo R$100 reais para qualquer procedimento, ou aqueles que oferecem porcentagens, que podem variar de 10% a 30%.

7. O que é coparticipação?

coparticipação é a possibilidade de, além do pagamento mensal, contribuir com uma porcentagem da consulta. Alguns podem pensar que estão pagando duas vezes pelo serviço, porém não é isso que ocorre, sendo que existe um teto do valor que o beneficiário desembolsa em cada consulta, teto este estabelecido por cada operadora.

Suponha que você marcou uma consulta que, sem o plano de saúde, custaria R$200 reais, em uma determinada operadora o valor da coparticipação seria de apenas 20 reais. Enquanto isso, o valor de um plano com coparticipação pode ser cerca de 20% mais barato se comparado com o mesmo plano sem a coparticipação.

Contudo, esta opção não é a mais indicada para todos. Se você utiliza muito o plano de saúde, como é o caso de idosos ou até mesmo de recém-nascidos, a opção sem coparticipação pode ser mais vantajosa. 

8. O que é carência?

carência é o período que você precisa aguardar antes que as operadoras liberem os procedimentos contidos no plano de saúde da sua escolha. Os períodos máximos são estabelecidos pela ANS, porém as empresas prestadoras podem permitir a utilização antes do cumprimento da carência máxima, como é o caso das consultas e exames que geralmente já são liberadas 30 dias após a contratação.

  • Urgência e emergência: 24 horas;
  • Exames, consultas e internações: 180 dias;
  • Parto: 300 dias;
  • Doenças das quais você tinha conhecimento antes da contratação: 2 anos.

Com relação às doenças preexistentes, todos os exames de alta complexidade, cirurgias ou qualquer outro tipo de terapia relacionada a ela só poderá ser realizada 2 anos após a contratação. Para qualquer outra condição de saúde, o uso do plano está liberado. 

Já para obstetrícia, a gestante pode realizar todos os exames do pré-natal e terá a cobertura no caso de parto prematuro, mas com relação aos serviços do parto a termo, terá que aguardar 300 dias após a contratação.

9. Como funciona o reajuste dos planos de saúde?

Existem dois tipos de reajuste que podem ser aplicados nos planos de saúde. O primeiro é por faixa etária, sendo que são dez faixas diferentes e, quando você migra de uma para a outra, a operadora pode aumentar o valor do seu convênio. A primeira faixa de idade é de 0-18 anos e a última é acima de 59 anos, quando esse tipo de reajuste para de ser aplicado.

O segundo tipo é de acordo com a inflação e a variação dos custos médicos e hospitalares. Para os planos contratados através do CNPJ, este reajuste sempre será aplicado no aniversário do contrato, nos planos por adesão será aplicado logo após a divulgação do reajuste anual, que geralmente ocorre no mês de maio.

O assunto do reajuste é polêmico. Apesar da ANS estabelecer uma porcentagem máxima, o novo valor é calculado pelas operadoras com base na utilização de sua carteira de clientes, sendo assim, é diferente para cada empresa. 

10. Como deixar o plano de saúde mais barato?

É necessário saber como funciona um plano de saúde a fim de entender porque ele pode ficar mais caro ou mais barato dependendo de quais forem as suas escolhas de serviços. Veja abaixo o que pode encarecer ou baratear o seu plano. Para deixar o seu plano de saúde mais barato você pode:

  • Contratar com CNPJ;
  • Escolher uma rede credenciada regional;
  • Optar pela acomodação compartilhada;
  • Contratar plano com coparticipação.

O que pode encarecer o meu plano

  • Rede credenciada nacional ou cobertura internacional;
  • Acomodação individual;
  • Sem coparticipação;
  • Hospitais premium.

11. Como fazer um plano de saúde?

Agora que você já tem todas essas informações, esperamos que você já se sinta mais seguro e informado para contratar o seu plano de saúde. Neste caso, entre em contato com um corretor da sua confiança e diga todos os serviços que você quer ter ao contratar, para que este profissional consiga te enviar uma cotação com as melhores opções para você.

Avalie bem todas as opções e escolha a que melhor se encaixa no seu estilo de vida. O próximo passo é enviar toda a documentação solicitada de todas as pessoas que serão incluídas no serviço. Fique atento a todos os pontos do contrato e não hesite em perguntar caso algo te deixe em dúvida.

Contratar um convênio médico não precisa ser uma dor de cabeça. Basta entender e ficar atento a todas as informações de como funciona um plano de saúde para que essa experiência seja muito mais fácil e tranquila para você.

Sobre a autora

Deisi Gois

Redação jornalística

Sou formada em jornalismo e, apesar do romantismo pelas antigas redações, minha praia sempre foi a internet. Há mais de um ano trabalhando com produção de conteúdo voltado para área de saúde, acredito que informação pode ser empoderadora e realmente oferecer uma experiência de compra diferenciada. Hoje integro a equipe de conteúdo da Zelas Saúde, onde estamos a passos largos mudando a relação do mercado com seus consumidores.