Devido a precariedade dos sistemas públicos de saúde, um bom convênio médico que atenda às suas necessidades ou da sua família tem sido cada vez mais buscado. Porém, o serviço pode ocupar boa parte da sua renda e existem regras contratuais com a operadora que garantem o aumento dos planos de saúde.

O reajuste de plano de saúde costuma ser um tema polêmico, visto que as taxas anuais são bastante altas. Por isso, explicamos como o cálculo funciona e o que fazer caso o novo valor do seu convênio tenha ficado muito alto.

Regulamentação do reajuste de plano de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), assume papéis diferentes sobre o assunto do reajuste, dependendo da modalidade do plano. Para contratações individuais ou familiares, age como reguladora, ditando as regras e estabelecendo porcentagens máximas para o aumento.

No caso dos planos contratados com um CNPJ, cabe à ANS apenas fiscalizar, sem ter um grande poder de decisão ou interferência. Sendo assim, cada operadora calcula qual será a sua porcentagem de reajuste, levando em consideração o valor da inflação, da variação de custo médico-hospitalar (VCMH) e a utilização da sua própria carteira para chegar ao número final.

Por que os planos de saúde sofrem reajuste?

A justificativa para aplicar o aumento nos planos de saúde é corrigir a inflação do período, porém muitos beneficiários observam que os valores do reajuste ficam muito acima do divulgado pelo governo. Isso ocorre porque, além disso, também é levada em consideração a variação dos custos médicos e hospitalares.

As altas variações se justificam, pois a inflação de saúde é a maior dentre todos os setores da economia, e isso não ocorre apenas no Brasil. Os altos custos dos procedimentos, o envelhecimento da população e a inserção de novas tecnologias são algumas das justificativas para esses aumentos maiores.

Quer saber mais sobre reajuste de plano de saúde? Confira também o nosso vídeo da série "Corretor Explica" e saiba tudo sobre o assunto:

Qual é o período de reajuste?

Sempre fique atento ao mês de maio, pois é neste período que as operadoras irão divulgar as porcentagens de reajuste. Se o seu contrato é do tipo individual, familiar ou uma contratação com CNPJ, independente do número de vidas, esse valor será aplicado retroativamente no aniversário do seu contrato.

Se o seu plano é do tipo adesão, o reajuste será aplicado no aniversário da administradora, independente de quando tenha sido a sua contratação. Para exemplificar, se você contratou o seu plano no mês de março, é bem possível que em junho ou julho este valor já seja modificado.

Tipos de reajuste de plano de saúde

É possível que seja aplicado ao seu plano 3 tipos diferentes de reajuste, sendo eles no aniversário do plano, por mudança de faixa-etária e sinistralidade. É preciso também se atentar ao fato de que a modalidade de contratação também influencia no valor, tendo algumas diferenças se você tem uma contratação individual ou coletiva.

Reajuste anual

O reajuste anual sempre será aplicado no mês de aniversário do contrato, porém possui regras diferentes para planos individuais, novos ou antigos, e os planos coletivos.

Planos individuais e familiares após 1999

O valor do reajuste fica a cargo da ANS e visa repor a inflação do período, levando em conta alguns índices como o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo) e o IVDA (Índice de Valor das Despesas Assistenciais). O novo valor é aplicado no mês de aniversário do contrato, ou seja, um ano depois e no mesmo mês no qual ele foi firmado.

Planos individuais e familiares anteriores 1999

Nos planos antigos, o reajuste era decidido em contrato e as particularidades eram decididas entre o cliente e a operadora, sem nenhum órgão regulador por trás. Contudo, fique muito atento se as regras estão claras. Caso não estejam, procure por órgãos jurídicos para evitar cobranças excessivas.

Planos coletivos

Essa regra é válida para planos com contratação por CNPJ, para a sua empresa ou família. Neste caso, o reajuste será definido por cada operadora com base em uma avaliação do uso da sua carteira de clientes, levando em consideração a inflação do período e o valor dos custos médicos. Se a operadora observa uma utilização muito acima do esperado, espere que esta irá aplicar porcentagens maiores.

Planos por adesão

A regra de reajuste para os planos por adesão será a mesma aplicada nos planos coletivos. Contudo, existe a particularidade de também ser cobrado a taxa da administradora e dos sindicatos, o que pode tornar a porcentagem ainda mais alta.

Reajuste por faixa etária

Ao contratar o plano, o valor é calculado de acordo com a faixa etária na qual você se encaixa, que de acordo com a legislação vigente é composta por 10 grupos:

  • 0-18 anos;
  • 19-23 anos;
  • 24-28 anos;
  • 29-33 anos;
  • 34-38 anos;
  • 39-43 anos;
  • 44-48 anos;
  • 49-53 anos;
  • 54-58 anos;
  • 59 anos ou mais.

Sendo assim, quando ocorre mudança de uma faixa para outra, as operadoras podem alterar o valor do plano. Mas fique atento, de acordo com os órgãos reguladores, o teto máximo permitido para essa variação é de 500%, sendo que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária não pode ser superior à variação entre a primeira e sétima faixa.

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade é determinado apenas para contratações através de um CNPJ ou por adesão. O objetivo é compensar os gastos que foram realizados com atendimento que superaram o que era esperado para este período.

Para reduzir estes custos excessivos e tentar escapar desse aumento, os contratos empresariais podem contar com a opção de coparticipação, na qual o beneficiário pode contribuir com uma pequena porcentagem do valor dos serviços. A prática do reajuste por sinistralidade é polêmica, pois geralmente as operadoras não fornecem dados suficientes que possam justificar o aumento.

Reajuste por revisão técnica

Caso estivesse passando por momentos delicados financeiramente e se autorizada, a operadora poderia ajustar suas mensalidades através da revisão técnica. A medida era polêmica e desde o ano de 2018 passou a ser considerada ilegal por órgãos reguladores, visto que a operadora praticamente pode alterar todo o contrato, incluindo valores, rede credenciada e regras de coparticipação.

Regras para reajuste de plano de saúde

Na maioria das vezes, somos surpreendidos com a notícia de que nosso plano sofrerá um determinado aumento sem sequer entender de onde saiu aquele número. É importante entender qual é a lógica por trás dos reajuste do plano para ficar atento se nenhuma irregularidade está sendo cometida.

Contratações do tipo pessoa física

Anteriormente, para cobrar o reajuste dos planos de pessoa física, a ANS se baseava nos cálculos feitos pelas operadoras para planos coletivos. A partir do ano de 2018 elaborou um novo modelo com a finalidade de ser mais justo com os beneficiários que possuem esse tipo de contratação.

A partir de 2019, reajustes dos planos do tipo pessoa física serão calculados a partir do Índice de Despesas Assistenciais (IVDA) e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). O primeiro tem peso de 80% e recai sobre os custos com o atendimento aos beneficiários que possuem plano de saúde, o segundo possui peso de 20% e influencia em outras despesas, como por exemplo a administrativa.

Contratações através de um CNPJ

É importante estar ciente que o reajuste de plano de saúde empresarial não é acompanhado pela ANS, isso explica as constantes polêmicas anualmente acerca do valores divulgados por cada operadora. Para os planos com menos de 30 beneficiários, o ajuste deve ser calculado através do agrupamento de todos os contratos desse tipo presentes na operadora, com um índice único a ser aplicado para todos os clientes.

Para contratos com mais de 30 pessoas, a negociação será feita diretamente entre a empresa e a operadora. Assim, cabe à operadora realizar um estudo da carteira e negociar o reajuste com seu cliente. Porém, este também só poderá ser aplicado uma vez ao ano na data de aniversário do plano.

Saiba o que fazer se o seu reajuste foi muito alto

Aqueles que já possuem um convênio têm muita dificuldade em abrir mão e voltar a utilizar serviços públicos ou pagar altos valores por procedimentos médicos. Contudo, devido às altas porcentagens de reajuste de plano de saúde, podem acreditar que a única alternativa é cancelar o seu convênio médico, mas existem algumas alternativas antes de tomar uma decisão.

Caso o aumento comprometa muito a sua renda mensal, converse com um corretor de sua confiança e peça por alternativas mais baratas. A sua operadora pode oferecer opções mais viáveis que ainda atendam suas necessidades, mas também pode trocar por uma operadora mais barata fazendo portabilidade de carência.

Informação é a melhor maneira de economizar. Para isso, fique atento às datas de reajuste de plano de saúde e todos os pontos do seu contrato.

Pronto para encontrar o seu plano ideal?

Agora que você já sabe tudo sobre planos de saúde, te ajudamos a encontrar a opção certa para você

Encontre meu plano ideal