Plano de saúde

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Sinistralidade do plano de saúde: descubra como funciona e o que é

Jovem segurando uma caneta azul contendo uma coroa.

Por Ana Paula de Oliveira

Analista de conteúdo

Se você é beneficiário de um convênio médico e alguma vez se surpreendeu com o valor da mensalidade, saiba que a sinistralidade do plano de saúde pode ter contribuído para a elevação do preço.

Se você desconhece o termo, no texto a seguir encontrará informações importantes para compreender como funciona a sinistralidade e melhorar ainda mais a sua experiência com a operadora de saúde contratada.

Nós, da Zelas Saúde, somos uma empresa que atua na comercialização de planos de saúde e estamos aqui para facilitar o seu acesso à informação e comunicação para que você escolha o convênio ideal.

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O que é a sinistralidade do plano de saúde?

Se você fez algum seguro de um bem alguma vez na vida, provavelmente já se deparou com o termo “sinistro”. Ele representa a materialização do risco que pode causar perdas financeiras para a seguradora e é daí que surge o termo "sinistralidade".

O sinistro tem relação com qualquer evento que o segurado possa se envolver e recorrer à seguradora para cobrir os custos do acidente causado por ele ou por terceiros. Desse modo, quanto mais vezes os beneficiários recorrem às seguradoras, mais impacto tem no valor da mensalidade do seguro para o ano seguinte.

A sinistralidade do plano de saúde funciona de modo mais ou menos parecido. Ela é um índice ou percentual utilizado pelas operadoras de saúde para corrigir o reajuste do plano de saúde.

A cada procedimento ou serviço utilizado pelo beneficiário do convênio é gerado também um custo para a operadora e pela empresa que oferece o benefício aos seus colaboradores. Sendo assim, toda vez que você recorre ao plano de saúde é gerado um sinistro e que somado aos usos de todos os outros beneficiários resulta na sinistralidade.

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Como funciona a sinistralidade do plano de saúde?

A lógica de como funciona a sinistralidade do plano de saúde é na verdade bem simples. Como dito anteriormente, ao utilizar os serviços do plano de saúde, automaticamente a operadora terá um custo para atender você e todos os outros beneficiários.

Esse custo é medido em índices ou percentuais. O cálculo é feito a partir de uma conta bastante simples:

  •  Sinistro/prêmio x 100=?.

O sinistro representa os custos da operadora com os serviços do plano de saúde e o prêmio representa os lucros obtidos, como a mensalidade paga pelas empresas e beneficiários, além de outros custos que são compartilhados. 

Portanto, quando as operadoras e as empresas fazem o levantamento dividem aquilo que gastaram com aquilo que obtiveram e multiplicam por 100, obtendo o percentual de sinistralidade.

Com base nesse cálculo é possível perceber que quanto mais se utiliza o plano de saúde mais custos são gerados para as operadoras e empresas, exercendo uma forte influência no aumento das mensalidades do convênio.

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Qual a relação do reajuste do convênio com a sinistralidade do plano de saúde?

O reajuste do convênio aplicado aos planos de saúde empresariais é medido pelo índice de sinistralidade. Essa é uma cláusula definida no contrato de adesão e que o beneficiário deve prestar atenção para utilizar o plano de saúde com cuidado.

Desse modo, quanto mais os beneficiários utilizarem os serviços do convênio, maior será o custo gerado e se a operadora não tiver um ano positivo referente a adesão de novos beneficiários, isso também gerará menos receita.

Portanto, quanto maior for o uso dos serviços e menor adesão de planos a operadora obtiver, o índice de sinistralidade também será alto, sendo repassado aos beneficiários e empresas, impactando diretamente no reajuste dos planos coletivos empresariais ou por adesão.

Por isso, é fundamental utilizar os serviços do plano de saúde de forma consciente e sem exageros para não sobrecarregar o sistema. Isso contribui para que todos tenham um reajuste menor nas mensalidades.

Como reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde?

Para reduzir o índice de sinistralidade do plano de saúde, empresas e operadoras devem buscar estratégias coletivas, de forma que os beneficiários entendam que seus exageros terão impacto na mensalidade do convênio. Algumas podem ser simples, confira:

  • Conscientizar os beneficiários a utilizarem o plano de saúde de forma adequada;
  • Investir em programas de prevenção;
  • Investir em campanhas de vacinação;
  • Investir em uma gestão eficiente do plano de saúde;
  • Promover premiações para quem utiliza o convênio de forma consciente;
  • Entre outras.

A prevenção em saúde pode ser considerada a melhor estratégia, porque quanto mais saúde o beneficiário tiver, menos vezes ele precisará utilizar os serviços do plano de saúde e terá um cuidado maior com seu bem-estar e qualidade de vida.

Ao incentivar o uso consciente do plano de saúde, o beneficiário irá entender que suas ações impactam no aumento da mensalidade do plano de saúde para si e para os outros, entendendo a relação de mutualidade.

Como contratar um plano de saúde ideal e com um bom custo-benefício?

Se você quer contratar um plano de saúde e não sabe como, nós da Zelas Saúde, estamos aqui para facilitar esse processo. Através do nosso site, você encontrará informações importantes a respeito de operadoras de saúde, laboratórios e hospitais.

Tudo o que você precisa fazer é solicitar uma cotação, preencher o formulário, que em breve um de nossos especialistas em planos de saúde entrará em contato através de um atendimento diferenciado e exclusivo.

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Quem escreve

Jovem segurando uma caneta azul contendo uma coroa.

Ana Paula de Oliveira

Analista de conteúdo

Graduada em Propaganda e Marketing desde 2017, Ana, sempre trabalhou com os mais diversos tipos de segmentos. Em 2020, entrou para a equipe da Escale Digital, com o objetivo de criar e analisar conteúdos. Atualmente, trabalha com o projeto Zelas Saúde, um portal diferenciado que busca facilitar a escolha e a utilização de convênios médicos. Além disso, para o Tudo Saúde, elabora pautas e pesquisas para desenvolver um conteúdo informativo, útil e de qualidade.