Guia completo sobre plano de saúde com coparticipação

Se você é colaborador de uma empresa e quer ter mais acesso à saúde privada, saiba que o plano de saúde com coparticipação pode ser uma alternativa.

A coparticipação é uma maneira viável de garantir assistência médica em convênios com ampla cobertura sem a necessidade de pagar muito caro. A única exigência ou restrição é a obrigatoriedade de fazer parte do quadro de colaboradores da empresa que está garantindo esse benefício a seus funcionários.

Se você quer saber mais sobre essa modalidade, esse texto será ideal. Nós, da Zelas Saúde, estamos aqui para facilitar o seu acesso à informação para que você não tenha dúvidas na hora de contratar um plano de saúde.

Neste guia, você encontra:

• O que é plano de saúde com coparticipação?
• Como funciona a coparticipação?
• Como a coparticipação é calculada?
• Como é cobrado o plano de saúde com coparticipação?
• Quais são as regras de coparticipação?
• Qual o valor máximo que deve ser pago na coparticipação?
• Quem determina se o plano será com coparticipação ou não?
• Qual é a diferença entre plano com e sem coparticipação?
• Plano de saúde com coparticipação vale a pena?
• Quais são os planos de saúde com coparticipação?
• Como declarar coparticipação do convênio no imposto de renda?

Plano de saúde com coparticipação é a modalidade de contratação na qual o beneficiário compartilha as despesas com a empresa que ofereceu o benefício.

Para cada procedimento ou consulta realizada, a empresa tem o direito de pagar apenas uma porcentagem, deixando o restante a cargo do colaborador. 

Embora seja um plano que tenha uma mensalidade fixa, além das consultas ou procedimentos realizados pelo beneficiário, essa modalidade pode valer a pena porque o valor das parcelas podem ser mais acessíveis.

Esse tipo de modalidade de contratação de planos é amplamente utilizado no mercado brasileiro e que ajuda a garantir mais acesso à saúde privada.

Leia também: Como gerenciar o uso de plano de saúde na empresa?

A maneira que funciona a coparticipação é bem simples. Ao oferecer o benefício ao funcionário, a empresa se dispõe a pagar uma porcentagem dos serviços que utilizar, seja consultas, exames, procedimentos médico-hospitalares, entre outros.

O acordo desse tipo de modalidade estipula uma mensalidade fixa. Para cada serviço utilizado, uma porcentagem deve ser paga tanto pelo beneficiário, quanto pela empresa. Quando esse serviço for utilizado, a porcentagem do valor desse serviço é descontada em folha (entre 60 e 90 dias em média, após a sua utilização).

O pagamento do percentual de cada serviço deve ser discriminado no contrato, assim como o prazo de desconto daquilo que o beneficiário deverá pagar. Para que não haja cobrança abusiva, existe um teto máximo que não pode extrapolar um certo percentual do salário do colaborador.

Portanto, essa é uma modalidade de contratação segura e acessível e que garante os mesmos benefícios ou cobertura se comparada a outros planos de saúde.

A coparticipação é cobrada do titular do plano?

Em planos de saúde empresariais, as taxas de coparticipação são pagas pelos beneficiários do plano de saúde, direto na folha de pagamento. Caso o beneficiário tenha dependentes, a cobrança também será efetuada junto ao pagamento do salário.

Nos planos familiares contratados com CNPJ, o titular fica responsável pelo pagamento da coparticipação. Nos planos de saúde individuais para pessoas físicas, a cobrança da taxa também é feita mensalmente junto com a mensalidade e, normalmente, paga através de boleto bancário ou cartão de crédito.

É permitido cobrar coparticipação em consulta de emergência?

Não existe uma regra que proíba a cobrança de coparticipação em casos de urgência e emergência. Portanto, entende-se que as taxas são elegíveis para esses procedimentos.

Cada operadora define o seu valor de coparticipação, porém este não pode ultrapassar 40% dos custos do procedimento. Por isso, não se esqueça de verificar qual é o valor discriminado no seu contrato e se você está de acordo.

Lembre-se de que a Agência Nacional de Saúde (ANS) não permite que as operadoras de saúde cobrem o valor integral do serviço. Caso isto ocorra, não deixe de procurar os órgãos responsáveis para obter o ressarcimento.

Uma vantagem para quem mantém bons hábitos de saúde é a possibilidade da operadora oferecer certos descontos, bônus ou outras vantagens aos consumidores. Esse tipo de benefício não é obrigatório, mas vale conferir se está previsto no contrato.

No plano com coparticipação você pagará uma mensalidade fixa mais o valor percentual referente aos procedimentos realizados no mês anterior. Caso você não tenha utilizado o seu plano, pagará somente o valor fixo.

A ANS estabelece que a operadora ofereça extrato ao beneficiário discriminando todos os valores cobrados. Segundo a regulamentação da agência, a coparticipação deve ser aplicada da seguinte forma:

• Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;
• Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação; 
• Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

Apesar da mensalidade menor, muitos temem que os valores cobrados por procedimentos sejam altos, às vezes preferindo consultas particulares à contratação do plano. Por isso, é importante ter acesso às regras do convênio e conferir as cláusulas que abordam o método de cobrança.

Confira quais são as regras e fique saiba o que deve conferir durante a leitura do seu contrato:

• Fazer com que o percentual cobrado seja o mesmo para todas as operadoras;
• Determinar um valor máximo a ser pago mensal ou anualmente pelo consumidor;
• Poder realizar 4 consultas por ano sem pagar a coparticipação;
• Isenção da contribuição para alguns procedimentos, geralmente os mais complexos como tratamento para o câncer;
• Valores dos procedimentos feitos em pronto-socorro passam a ser únicos.

Quando você faz a adesão do contrato, é possível consultar no documento a discriminação do valor da franquia, a qual é dever da empresa e a porcentagem do valor que deve ser cobrado pela utilização dos serviços que não pode ultrapassar os 40% dos custos daquilo que foi realizado.

Esse é um tipo de acordo que pode variar, desde que respeite o teto de coparticipação. Sendo assim, conforme estabelece a ANS, o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual).

Nos planos de saúde empresariais, a definição se o plano será com ou sem participação fica a cargo da empresa contratante. Já nos planos familiares com MEI ou com CNPJ, o titular do plano de saúde fica responsável pela decisão.

É possível mudar o plano com coparticipação para sem coparticipação?

Mesmo após uma longa pesquisa, pode surgir a necessidade de mudar o plano de saúde ou sua modalidade. 

Caso você queira mudar o plano com coparticipação para sem coparticipação ou vice-versa, é necessário fazer a recontratação com o corretor de saúde.

Para que os beneficiários não sejam prejudicados, é recomendado negociar a carência com a operadora de saúde. Dessa maneira, não será necessário aguardar para começar a utilizar os serviços do novo plano.

A diferença entre planos com e sem coparticipação é bem simples. 

Nos planos com coparticipação, a empresa paga a mensalidade do convênio, mas os colaboradores arcam com parte dos valores dos procedimentos realizados. 

Já nos planos sem coparticipação, a empresa arca com o valor integral do plano de saúde dos funcionários, que ficam livres de qualquer despesa.

Não existe uma regra que diga qual das duas opções é a melhor. Essa decisão deve ser tomada com base nas características e objetivos de cada negócio. 

Mas, ainda assim, falaremos mais sobre isso ao longo do texto.

E a diferença entre coparticipação e contribuição?

Outra dúvida bastante comum diz respeito à diferença entre coparticipação e contribuição. 

Como você viu, coparticipação é a fração que um beneficiário paga para realizar um procedimento quando seu plano de saúde adota essa opção. 

Por sua vez, a contribuição é definida pela RN 279 da ANS como qualquer valor investido por um beneficiário para bancar seu plano de saúde, seja o investimento total ou parcial, com exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados, à coparticipação e franquia paga em procedimentos de assistência médica ou odontológica. 

• Os colaboradores demitidos podem utilizar o serviço por mais um terço do período em que contribuíram. Se foi contribuinte por um ano, terá direito de utilizar o convênio por mais quatro meses, por exemplo;
• Aposentados que contribuíram por menos de 10 anos têm direito ao benefício pelo mesmo tempo em que foram contribuintes;
• Aposentados com mais de 10 anos de contribuição podem utilizar o benefício a empresa tiver vínculo com o plano de saúde;
• Em ambos os casos, os colaboradores devem comunicar ao RH da empresa o desejo de continuar no plano de saúde com no mínimo 30 dias antecedência ao desligamento;
• Caso passem pelo processo de admissão em outra empresa, o benefício é invalidado.

Mesmo com a extensão do benefício, o colaborador fica responsável pelo pagamento integral dos serviços após seu desligamento.

Se você é o tipo de cliente que não utiliza o plano de saúde com muita frequência, que não tem a necessidade de realizar constantemente exames, procedimentos ou consultas médicas, a resposta é sim.

Como a mensalidade fixa é mais barata, as despesas dos serviços utilizados são divididas entre colaborador e empresa. Portanto, utilizar com mais frequência os benefícios do plano poderá tornar esse tipo de modalidade de contratação mais cara.

Para quem tem doenças crônicas e necessita visitar o médico com frequência, o indicado é procurar um plano de saúde sem coparticipação e que atenda às suas necessidades.

Como posso saber se o plano de saúde com coparticipação é mais barato?

Para entender melhor as condições, trouxemos um exemplo prático, com valores. Uma pessoa com 30 anos, ao optar pelo plano de saúde Amil, na categoria 700, pagaria aproximadamente R$ 900,00* para o plano sem coparticipação. Nessas mesmas condições, a modalidade coparticipativa seria em torno de R$ 670,00*.

Considerando apenas a mensalidade, o plano com coparticipação proporciona uma economia de R$ 230,00 por mês - R$ 2.760,00 em um período de um ano. Para saber se realmente vale a pena optar por esse tipo de plano, indicamos realizar uma conta anual, baseada num panorama geral de uso.

Isso porque, por exemplo, se em um mês você realiza todos os exames e consultas de rotina, o preço mensal do plano coparticipativo pode sim ser maior do que o do plano comum. Por outro lado, nos demais meses do ano, a sua utilização se limitou a apenas 3 visitas ao pronto socorro.

Assim, numa visão mensal, o plano coparticipativo não é compensador, mas, adotando uma perspectiva de uso anual, pode valer a pena. Veja:

Consideramos em nossa simulação exames e consultas de rotina e alguns procedimentos emergenciais, como a ida ao pronto socorro e o exame de alta complexidade, que pode ser uma tomografia computadorizada, por exemplo. Ainda assim, nesse caso, o cliente teria uma economia de, aproximadamente, R$2.000,00 ao ano. 

*Os valores foram baseados em uma simulação feita em Outubro de 2022.

Além da Amil, existem diversas alternativas de planos de saúde com coparticipação no mercado.

De modo geral, o plano com coparticipação garante cobertura nacional ou regional, hospedagem em enfermaria ou apartamento, acesso à rede privada ou credenciada, entre outras.

Para ajudar na sua escolha, separamos uma lista com outras 3 opções vantajosas. Confira:

1 - Plano coparticipativo Unimed

Sendo um dos planos de saúde nacionais mais econômicos, a Central Nacional Unimed (CNU) oferece diversos benefícios extras em todas as categorias. 

Os planos são contratados para grupos com no mínimo 2 pessoas, custando a partir de R$ 160,18 na categoria mais básica para pessoas de até 18 anos. 

Confira a tabela de preços dos planos Unimed!

2 - Bradesco Saúde coparticipação

Com uma das melhores redes credenciadas do mercado, a Bradesco Saúde também é um dos planos que sempre está no ranking de avaliações da ANS. 

Para contratá-lo, é preciso contar com no mínimo 3 pessoas. No plano Referencial Efetivo, os valores começam em R$ 282,95 para pessoas de até 18 anos com 30% de coparticipação. 

Confira a tabela de preços da Bradesco Saúde!

3 - Coparticipação SulAmérica

O plano de saúde SulAmérica está há mais de 120 anos no mercado de seguros e oferece ótimos planos regionais e nacionais. 

A formação de grupos para contratação deve contar com no mínimo duas pessoas. Beneficiários de até 18 anos pagam R$132,08 no plano PME Hospitalar com 30% de coparticipação. 

Confira a tabela de preços da SulAmérica!

Durante a declaração do plano de saúde no imposto de renda é possível abater alguns valores que não estão relacionados ao plano em si, mas sim aos pagamentos efetuados pelos beneficiários, como a coparticipação. 

Para isso, basta acessar o programa de declaração do imposto de renda, ir até a sessão “Pagamentos Efetuados - código 26”, selecionar “Valor pago” e digitar o que foi pago em coparticipação. Pronto! 

Não é necessário preencher o campo “Valor dedutível” para concluir a declaração.

Gostou de conhecer mais sobre coparticipação em planos de saúde? Aqui na Zelas Saúde temos um time de especialistas à sua disposição.

Faça uma cotação sem compromisso e confira se o plano de saúde coparticipativo é a melhor opção para você!