Guia completo sobre Reembolso

Você já precisou realizar algum procedimento ou alguma consulta médica com um determinado especialista que não fosse credenciado com o seu plano de saúde? Saiba que algumas modalidades de convênios e operadoras garantem o reembolso a seus beneficiários para estes casos. 

Se você nunca ouviu falar em reembolso, esse texto será ideal para você buscar esclarecimento a respeito desse benefício. Veja como você pode solicitá-lo e de que forma ele funciona.

Nós da Zelas Saúde estamos aqui para facilitar o seu acesso à informação e por isso, elaboramos um pequeno manual para que você não fique em dúvida sobre o que é reembolso e porque é importante você conhecer esse direito.

O reembolso é um benefício garantido aos beneficiários de determinados planos de saúde e operadoras. Embora seja simples de solicitá-lo, é importante destacar que nem todas operadoras e convênios garantem essa vantagem aos seus clientes.

Ele é o direito ou vantagem que o beneficiário tem em solicitar totalmente ou parcialmente o valor de um procedimento ou consulta realizada fora da rede credenciada do plano de saúde contratado.

Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.

Cada operadora de saúde possui uma política própria para reembolso. Essa questão fica evidenciada no contrato de adesão, por isso é muito importante você ler com atenção para que não fique nenhuma dúvida sobre seus direitos e benefícios.

É muito comum ter um valor máximo para cada procedimento e consulta. Algumas operadoras podem garantir 100% do valor, enquanto outras oferecem apenas 30% do valor pago. Geralmente, cada valor é estabelecido em uma tabela de serviços e que consta no contrato.

O reembolso não é um serviço obrigatório das operadoras de saúde. Mas é importante saber que existem algumas situações nas quais os convênios podem arcar com despesas fora da rede credenciada. Veja quais são:

• Situações de urgência emergência que implicam em risco de morte ou lesões irreparáveis;
• Complicações gestacionais;
• Casos de urgência sem risco de morte;
• Quando você está em uma localidade sem cobertura para a sua rede credenciada.

As outras situações são consideradas eletivas e o beneficiário tem direito a restituição somente se estiver previsto no contrato de adesão.

É comum cada operadora de saúde solicitar um procedimento diferente para o reembolso. O que não vai alterar será a exigência do preenchimento de um formulário com os dados e a justificativa da necessidade da consulta ou procedimento realizados.

Para que a operadora não barre o seu pedido de reembolso, não deixe de falar com o médico para pedir um laudo justificando a sua consulta ou procedimento.

Geralmente, as operadoras disponibilizam canais de comunicação, nos quais o beneficiário poderá entrar em contato para solicitar o reembolso. Os canais podem ser tanto onlines, quanto por voz, ou seja, através do site da própria operadora ou telefone.

Para pedir reembolso da Amil, você deve preencher o formulário disponível no site. A documentação pode ser enviada online, por correios ou entregue por um courier caso você seja cliente One.

Para solicitar o seu reembolso da Bradesco Saúde, basta entrar na área do beneficiário e clicar em “serviços de reembolso”. Confira seus dados cadastrais e submeta toda a documentação necessária para aprovação da operadora.

Para reembolso da operadora GNDI, entre na área do beneficiário e no respectivo segmento, saúde ou odonto, em seguida clique em “solicitação de reembolso”. Após fazer isso, preencha as informações solicitadas e reúna toda a documentação comprobatória. Os documentos podem ser enviados por correios, motoboy ou entregues na central da GNDI.

Para reembolso do Plano de Saúde SulAmérica, vá até à área do beneficiário, e procure pelo campo que diz “reembolso” e certifique-se de que possui toda a documentação necessária. Todos os recibos devem ser enviados via correios para a SulAmérica.

O ideal é você solicitar o reembolso assim que realizar a consulta ou procedimento. Mas as operadoras disponibilizam um prazo máximo de até 30 dias para que os beneficiários possam solicitar a restituição do valor.

Algumas operadoras também podem ter prazos diferentes para esse tipo de solicitação, por isso, é importante saber o que consta no contrato. Assim, você não perde a data limite.

Como alguns processos de reembolso podem ser mais complexos que outros, como exigir uma documentação maior, é importante ir antecipando tudo o que precisa para ter em mãos o maior número de informação possível.

O reembolso pode ser uma grande vantagem na hora de contratar um plano de saúde. É muito comum alguns beneficiários contarem com médicos de confiança e que sejam credenciados ao plano de saúde contratado. No entanto, algumas coisas podem mudar e o profissional se descredenciar, deixando de atender pelo plano ou operadora que o beneficiário é cliente.

Para esses casos, por exemplo, o plano de saúde com reembolso garante que o beneficiário tenha o valor integral da consulta ou parte dela restituída. Isso dá mais segurança e passa a ser um benefício do plano de saúde contratado.

Além desse benefício, pode ser que você necessite de alguma consulta ou procedimento que esteja fora da rede credenciada. O reembolso, também garante a você a diminuição de uma despesa inesperada.

Se você ainda não contratou o seu plano de saúde, você pode contar com os nossos especialistas para isso. Faça uma cotação gratuita no nosso site e descubra qual é o plano de saúde ideal para você.

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Geralmente, os beneficiários têm até 30 dias após a realização do procedimento para entrar com um pedido de reembolso. As operadoras, em contrapartida, possuem cada seus próprios prazos para pagamento, porém não devem extrapolar o período de 30 dias.

Outro aspecto que pode ter interferência direta no prazo de pagamento é a complexidade do procedimento ao qual você está solicitando reembolso. Situações de consulta, por exemplo, levam menos tempo para pagamento, enquanto a avaliação para cirurgias tendem a ser mais demoradas.

Vale a pena ter um plano com reembolso?

O reembolso sempre será uma segurança para que você possa se consultar com os médicos que te deixam mais seguro, mesmo que não façam parte da sua rede credenciada, sem comprometer o seu orçamento. Contudo, geralmente é um recurso que encarece os planos, sendo que quanto maior o valor, maior será também a categoria do plano.

Para decidir se o reembolso é uma boa opção para você, avalie se todos os seus médicos de confiança serão contemplados em sua rede credenciada. Se a resposta for “não”, é sempre bom poder se consultar com aquele profissional que já atende você e sua família há anos.

Ainda com dúvidas? Confira todas as etapas sobre como contratar seu plano de saúde ideal.