Agência Nacional de Saúde: para que serve?

Primeiramente, você sabe o que é e para que serve a Agência Nacional de Saúde?

Se você tem ou quer adquirir um plano de saúde privado, saiba que a Agência Nacional de Saúde é o órgão que regulamenta todos os seus direitos e benefícios quando se trata de planos de saúde privados.

Antes da sua criação, não existia uma legislação exclusiva para os planos de saúde, sendo que eles seguiam regras determinadas pela Susep - Superintendência de Seguros Privados. Dessa maneira, eram criados contratos próprios, onde as regras eram definidas entre as partes.

Assim sendo, com a criação da ANS, o beneficiário passou a ter mais garantias e direitos e os planos de saúde passaram a seguir regras específicas.

Quer saber mais sobre o que a ANS regulamenta e quais são seus direitos em relação aos planos de saúde? Continue acompanhando.

Neste artigo você encontra:

• O que é a Agência Nacional de Saúde?
• Onde fica a sede da ANS?
• Qual a função da Agência Nacional de Saúde?
• Principais resoluções normativas da ANS
• O que a ANS regulamenta?
• Quais os tipos de sanções que a Agência Nacional de Saúde pode aplicar?
• Programa de Qualificação de Operadoras
• Alguns exemplos de planos de saúde com notas altas

Saiba mais: O que é coparticipação em plano de saúde?

Primeiramente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Ela é uma autarquia federal com autonomia administrativa, financeira e patrimonial, vinculada ao Ministério da Saúde.

Da mesma forma, a regulação é o conjunto de medidas e ações que o Governo toma em relação a normas, controle e fiscalização das empresas de saúde privada, de maneira a assegurar o interesse público.

A agência foi criada pela lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, por causa de uma lei que regulamentou os planos privados de assistência à saúde, a lei nº 9.656/98, sendo que em 1950, já haviam planos de saúde comerciais e planos coletivos empresariais no ABC paulista.

Como resultado, hoje em dia o setor brasileiro de planos e seguros de saúde é um dos maiores sistemas privados de saúde do mundo todo.

A sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar tem sede no Rio de Janeiro e, além disso, é composta por 5 diretorias, sendo que seus gestores são escolhidos pelo Poder Executivo e sabatinados pelo Senado. Seus mandatos são de 3 anos, podendo ser reconduzidos. As 5 diretorias são:

• Desenvolvimento Setorial;
• Fiscalização;
• Gestão;
• Normas e Habilitação das Operadoras;
• Normas e Habilitação dos Produtos.

A função da ANS é principalmente exigir que o setor de planos de saúde tenha capacidade permanente de se adaptar às pressões regulamentares e de implementar uma dinâmica de gestão de custos mais eficiente. Com toda a certeza, ela vem implicando durante muitos anos em grandes alterações na estrutura das operadoras de plano de saúde.

Além disso, ela também foi criada para padronizar procedimentos, reduzir distorções do setor de seguros de saúde e criar transparência entre as operadoras, prestadoras e os consumidores.

Seguem algumas das principais resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde suplementar ao longo dos anos:

• Criação das regras para a Declaração de Saúde em 2002, com o intuito de fazer com que os usuários tenham que prestar informações de doenças e lesões preexistentes;
• Lançamento do Índice de Reclamações no site da ANS em 2003;
• Criação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar em 2004, que, como resultado, mensura a qualidade das operadoras;
• Implantação da portabilidade de carências em 2009;
• Obrigatoriedade que as operadoras forneçam bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, em 2013;
• Acréscimo de exames para detecção de zika vírus no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, em 2016.

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Carência

Primeiramente, carência é o período que o beneficiário tem para ter direito a começar a usar o plano após a contratação. No entanto, esse período pode ser diferente para cada tipo de atendimento.

O período de carência deve estar claramente disposto no seu contrato com a operadora de tal forma que não haja dúvidas sobre ele. Se o seu plano foi contratado depois de 2 de janeiro de 1999, ou se foi adaptado à nova legislação, então as regras de carência são estabelecidas pela lei Lei nº 9.656/98.

Essa lei define que planos individuais ou familiares sempre terão carência. Enquanto que planos coletivos empresariais têm isenção desde que o plano tenha 30 ou mais beneficiários e o usuário cumpra alguns requisitos de entrada no contrato.

Nesse meio tempo, os planos coletivos, têm isenção de carência se o beneficiário entrar até 30 dias depois da celebração do contrato ou no aniversário do contrato.

Em relação aos prazos, os planos podem exigir no máximos os seguintes períodos de carência:

• 24 horas para casos de urgência, como acidentes pessoais ou complicações de gestação, ou emergência, que tenham risco imediato à vida ou lesões irreparáveis;
• 300 dias para partos a termo, excluídos partos prematuros ou decorrentes de complicações;
• 180 dias para as demais situações.

Rol de procedimentos

É uma lista de procedimentos obrigatórios que os planos devem oferecer cobertura. Entretanto, eles dependem do tipo de contrato.

Segundo a ANS, são esses, considerando contratação tipo ambulatorial hospitalar com obstetrícia:

• 8 medicamentos orais para tratamento do câncer;
• Acompanhante para pacientes menores de 18 anos, maiores de 60 anos e gestantes do pré e pós-parto;
• Bolsas coletoras para pacientes ostomizados;
• Cirurgia para correção de miopia moderada ou grave (entre 5 e 10 graus) e de hipermetropia (até 6 graus);
• Cirurgia para tratamento da obesidade mórbida quando indicada por um profissional;
• Cirurgias de videolaparoscopia;
• Consultas ilimitadas;
• Endoscopia para tratar refluxo vesicoureteral;
• Exame PET-CT para diagnosticar tumores;
• Fisioterapia quando indicada pelo médico;
• Hemodiálise;
• Internação em centro de tratamento e terapia intensiva e hospitalar;
• Medicamentos imunobiológicos para artrite reumatóide, artrite psoriática, espondilite anquilosante, esclerose múltipla e doença de Crohn;
• Próteses e órteses que necessitam de cirurgia para serem colocados;
• Quimioterapia e quimioterápico com antiangiogênico;
• Radiação para tratar ceratocone;
• Radioterapias com IMRT na região da cabeça, pescoço e áreas com glândulas sensíveis à radiação;
• Sessões e consultas com outros profissionais (nutricionistas, fisioterapeutas, entre outros) durante internação;
• Terapia imunoprofilática;
• Testes rápidos, exames e acompanhamento de doenças infectocontagiosas como zika e dengue;
• Tomografia de coerência óptica;
• Transfusão de sangue;
• Tratamentos para todos os transtornos mentais listados no CID.

Planos mais caros, de categoria Premium por exemplo, oferecem serviços além do que é exigido no rol de procedimentos da ANS.

Caso os planos de saúde não cumpram com as exigências, a ANS pode aplicar as seguintes sanções:

• Advertência;
• Multa;
• Cancelamento da autorização de funcionamento;
• Suspensão de exercício do cargo de controladores;
• Inabilitação permanente dos gestores para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer operadora.

O Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) foi desenvolvido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar com o fim de avaliar anualmente o desempenho das operadoras de planos de saúde.

Essa avaliação é feita através do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), que é composto por uma série de indicadores, agrupados em quatro dimensões. Ele permite a comparação entre as operadoras, de maneira transparente para que o consumidor possa fazer as suas escolhas.

Os indicadores são:

• IDQS: Dimensão Qualidade em Atenção à Saúde, que é a qualidade da assistência médica prestada;
• IDGA: Dimensão Garantia de Acesso, que é a qualidade e acesso aos hospitais, laboratórios e profissionais de saúde;
• IDSM: Dimensão Sustentabilidade de Mercado, que é a satisfação do cliente e solidez do plano de saúde;
• IDGR: Dimensão Gestão de Processos e Regulação, que é a qualidade da gestão administrativa do plano de saúde.

• Amil Saúde: nota 9,0;
• Bradesco Saúde: nota 9,6;
• GNDI (Grupo NotreDame Intermédica): nota 8,6;
• SulAmérica Saúde: nota 7,2.

Leia também: Como funciona o plano de saúde familiar?

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1. Agência Nacional de Saúde: O que é e para que serve?;

2. Agência Nacional de Saúde: Funções e Atribuições;

3. Agência Nacional de Saúde: O que é e para que serve?.