Cobertura de planos de saúde: como avaliar esse critério

Você sabe como funciona a cobertura de planos de saúde? É muito importante conhecer essa questão para que você contrate um convênio médico que atenda às suas necessidades e expectativas.

Vale lembrar que um plano de saúde é fundamental para garantir a você mais acesso à saúde e prevenir despesas não planejadas com atendimento médico, exames e procedimentos. 

Neste artigo você encontra:

• O que é a cobertura de planos de saúde?
• Cobertura de planos de saúde ambulatorial
• Plano hospitalar com ou sem obstetrícia
• Plano odontológico
• Plano de referência

Quando você contrata um plano de saúde, existem diversas opções e fatores que vão interferir no preço e nas ofertas do seu pacote. A cobertura de planos de saúde é, de forma simplificada, tudo aquilo que o seu plano garante a você. 

Ou seja, a cobertura do plano é todo o tipo de atendimento e serviço que a sua operadora oferece. A Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece um rol de procedimentos obrigatórios que todo plano de saúde deve cobrir. 

Mas as operadoras costumam ofertar serviços que vão além destes. Algumas, inclusive, possuem planos premium que incluem até mesmo cirurgia plástica, por exemplo. 

O beneficiário de um plano de saúde pode contar com tipos de cobertura com segmentos distintos de atendimentos, como: 

• Plano ambulatorial;
• Plano hospitalar (com ou sem obstetrícia);
• Plano odontológico;
• Plano de referência.

Cada um desses segmentos garantem acessos a mais ou a menos serviços na área da saúde, assim como diferentes tipos de acomodações, sendo elas coletivas ou privativas, por exemplo. Veja a seguir o que cada uma delas abrange.

Esse é o tipo de cobertura que abarca atendimento médico em regime ambulatorial. Nela, estão incluídas consultas médicas ilimitadas e consultas médicas obstétricas para pré-natal ilimitadas. 

Esse tipo de plano também garante serviço de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório. Procedimentos ambulatoriais e cirurgias ambulatoriais são garantidas nesse segmento, desde que não necessitem internação.

Vale destacar que esse segmento de plano é mais limitado, pois não prevê internação nem procedimentos que necessitem de internação em um prazo que extrapole 12 horas, por exemplo. Além disso, diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, assim como procedimentos especiais, como quimioterapia, entre outros, não estão inclusos.

Esse tipo de cobertura inclui internação hospitalar. A diferença é que um inclui hospitais com maternidade, com serviços de obstetrícia, como por exemplo pré-natal e parto, cobertura e benefícios ao recém nascido, mais os procedimentos obstétricos, e o outro não. 

Esses planos cobrem os seguintes procedimentos:

• Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
• Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença durante o período de internação;
• Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados, durante o período de internação;
• Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo: quimioterapia, hemoterapia, entre outros;

A lista de rol de procedimentos obrigatórios para esse tipo de cobertura é mais ampla nesse segmento.

Nesse segmento, estão incluídos os procedimentos odontológicos realizados em consultórios. Vale destacar que no rol de procedimentos do plano odontológico, o beneficiário terá direito a exames e consultas clínicas, exames auxiliares e complementares, mais procedimentos preventivos. 

Além desses procedimentos, o plano garante também endodontia (tratamento de canal), periodontia (tratamento de gengiva) e procedimentos chamados de cirurgias orais menores, aquelas que podem ser realizadas em regime ambulatorial, sem a necessidade de anestesia geral. 

É importante lembrar que esse segmento de plano não inclui procedimentos de prótese e tratamento ortodôntico.

Essa é a modalidade mais ampla de cobertura de planos de saúde. Nesse tipo de plano o beneficiário tem direito a atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em todo o território nacional, com acomodação em enfermaria ou quarto privativo.

Diante de tantas opções, lembre-se de sempre ler com cuidado e atenção o contrato do plano de saúde que você está prestes a aderir. Nele constam todas as obrigações e os deveres da operadora de saúde com você, do mesmo modo que os seus direitos como consumidor.

Além da cobertura, na hora de contratar um plano é sempre importante verificar a rede credenciada oferecida na sua região e se ela atende às suas necessidades, além da abrangência de atendimento.

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