Quais os procedimentos obrigatórios o seu plano de saúde deve cobrir?

Durante a contratação de um plano de saúde é muito comum surgir a dúvida sobre quais procedimentos teremos acesso. Para regulamentar que os planos de saúde e seguradoras sejam justas com seus beneficiários, a Agência Nacional de Saúde desenvolveu uma lista de procedimentos obrigatórios para todas as empresas que oferecem o serviço.

Para que você não tenha mais dúvidas sobre o que terá acesso quando contratar o seu plano, nós da Zelas Saúde elaboramos um guia definitivo com tudo o que você precisa saber sobre o rol da ANS.

Neste artigo você encontra:

• Quais os procedimentos obrigatórios pelo rol da ANS?
• O que é rol de procedimentos?
• Atualização do rol de procedimentos ANS
• Quais planos obedecem o rol de procedimentos ANS?
• Planos com cobertura além do rol
• Diferenças entre planos contratados antes e depois de 1999
• O que mudou com a Lei dos Planos de Saúde?

Os procedimentos abaixo estão contidos no rol da ANS e devem ser oferecidos por todas as empresas que desejam vender o serviço de plano de saúde. A rede credenciada na qual o beneficiário será atendido fica à critério das operadoras e seguradoras de planos de saúde.

Lembre-se que a cobertura de procedimentos será de acordo com a segmentação assistencial do seu plano. Todos os serviços descritos abaixo devem estar presentes em uma contratação do tipo ambulatorial hospitalar com obstetrícia:

• Consultas ilimitadas;
• Internação hospitalar;
• Internação em centro de tratamento e terapia intensiva;
• Todas as sessões e consultas com outros profissionais (nutricionistas, fisioterapeutas etc) devem ser cobertas no período de internação;
• Cirurgias de videolaparoscopia;
• Radioterapias com IMRT na região da cabeça, pescoço e áreas com glândulas sensíveis à radiação;
• Medicamentos imunobiológicos para tratar artrite reumatóide, artrite psoriática, espondilite anquilosante e doença de Crohn;
• Bolsas coletoras para pacientes ostomizados;
• Testes rápidos, exames e acompanhamento de doenças infectocontagiosas como zika e dengue;
• Próteses e órteses que necessitam de cirurgia para serem colocados;
• Fisioterapia quando indicada pelo médico;
• Cirurgia para correção de miopia moderada ou grave (entre 5 e 10 graus);
• Cirurgia para correção de hipermetropia (até 6 graus);
• Cirurgia para tratamento da obesidade mórbida quando indicada por um profissional;
• Acompanhante para pacientes menores de 18 anos e com idade superior à 60 anos;
• Acompanhantes para gestantes do pré e pós-parto;
• Tratamentos para todos os transtornos mentais listados no CID;
• Quimioterapia;
• Radioterapia;
• Transfusão de sangue;
• Hemodiálise.

Para mais detalhes da cobertura do rol de procedimentos ANS, acesse o documento atualizado, incluindo os 18 procedimentos incluídos no ano de 2018.

O rol de procedimentos é estabelecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e é uma lista de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem oferecer cobertura. 

No entanto, isso não significa que você terá acesso a todos eles, pois isso também irá depender de qual o tipo de cobertura prevista no seu contrato. Se você possui um plano ambulatorial, você não terá os serviços que são cobertos apenas por planos hospitalares ou com obstetrícia.

Desde o dia 2 de janeiro de 2018, foram acrescentados 18 novos procedimentos ao rol da ANS, sendo alguns deles:

• Medicamento imunobiológico para tratamento de esclerose múltipla;
• 8 medicamentos orais para tratamento de câncer;
• Exame PET-CT para diagnosticar tumores;
• Quimioterápico com antiangiogênico;
• Tomografia de coerência óptica;
• Radiação para tratar ceratocone;
• Endoscopia para tratar refluxo vesicoureteral;
• Terapia imunoprofilática;
• Cirurgias laparoscópicas (tratamento de câncer no ovário, restauração do suporte pélvico, desobstrução e restauração das tubas uterinas).

Todos os planos de saúde contratados após o ano de 1999, no qual foi instaurada a Lei 9.656/98, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde, devem obedecer o rol de procedimentos estabelecido pela ANS. 

Contratos assinados antes desse período apresentam uma série de restrições e se este for o seu caso, o mais aconselhável é atualizar a sua cobertura contratando outro plano.

As operadoras podem oferecer para os seus beneficiários serviços além do que é exigido no rol de procedimentos da ANS. Geralmente, são serviços oferecidos em planos mais caros, que já se encaixam na categoria premium.

Alguns dos procedimentos extras oferecidos atualmente pelas operadoras são coberturas de vacinas e transplantes de coração, pulmão, fígado e pâncreas. Vale reforçar que os serviços extras não entram no rol da ANS, ficando à cargo de cada operadora ou seguradora o que entra na sua lista de cobertura.

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Contratos anteriores à Lei dos Planos de Saúde não eram regulamentados pela ANS, então é comum que apresentem coberturas distintas dependendo da operadora. Porém, o ponto em comum é que apresentam muitas restrições para baratear os custos dos procedimentos, limitando o período de internação e quantidade de exames, não cobrindo tratamentos contínuos ou doenças preexistentes.

Após o ano de 1999, ocorreram muitos avanços no que diz respeito às coberturas, obrigando que os planos de saúde disponibilizassem recursos para tratar todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas  Relacionados com Saúde). 

Contudo, existem recursos que não são contemplados no rol mesmo após todas as mudanças impostas pela ANS. Veja abaixo alguns dos procedimentos que os planos de saúde não são obrigados a cumprir:

• Aplicações de botox ou tratamentos de emagrecimento com finalidade estética;
• Transplantes que não sejam de córnea, rim e medula óssea;
• Tratamentos experimentais;
• Procedimentos com finalidade estética;
• Órtese (muletas, lentes de contato e óculos);
• Próteses não implantáveis (membros mecânicos, próteses de olho);
• Medicamentos não registrados na Anvisa;
• Medicamentos para tratamento domiciliar, exceto antineoplásicos e relacionados à quimioterapia;
• Inseminação artificial;
• Tratamentos ilícitos;
• Casas de acolhimento para idosos;
• Catástrofes e guerras declaradas.

Saber qual é o rol de procedimentos ANS te dá muito mais clareza sobre as coberturas do seu plano, te ajudando a fazer uma escolha que melhor combina com as suas necessidades.

Ao buscar por um plano de saúde, conte com a gente para encontrar o mais indicado para você. Nossos especialistas estão prontos para te ajudar!